保险反欺诈新规出炉 强调“协同作战”
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[ 事实上，据第一财经记者了解，近年来保险业高度重视反保险欺诈工作，不仅不少大型保险公司在内部建立了跨部门的反保险欺诈团队，并且行业也多次与公安等部门合作反欺诈行动，并建立长效的沟通机制。 ]
时隔六年，保险业的反欺诈工作迎来新规。
为了防范和化解保险欺诈风险，7月30日国家金融监管总局发布了《反保险欺诈工作办法》（下称《办法》），这也是继监管2018年发布《反保险欺诈指引》（下称《指引》）之后保险业迎来的反欺诈工作新要求。
和《指引》相比，此次《办法》除了对保险公司提出更为具体的反欺诈工作要求外，还新增了一整个章节强调金融监管机构需与公安机关等行业进行反欺诈各方协同。
业内人士表示，随着保险市场的不断扩大，保险欺诈手段也日益多样化和复杂化，给保险行业带来了严峻的挑战。根据警方已经侦破的保险诈骗类案件来看，保险诈骗犯罪目前主要呈现职业化、多样化、专业化的特征。
推进保险反欺诈各方协同
根据《办法》定义，保险欺诈是指利用保险合同牟取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。
业内人士表示，保险欺诈行为，破坏国家金融管理秩序，侵害人民群众合法权益，扰乱保险市场正常运行，还可能引发和滋生诈骗、非法经营、侵犯公民个人信息等其他违法犯罪。此次制定《办法》是发挥各方力量，形成工作合力，防范打击保险欺诈违法犯罪的重要举措，非常及时也非常必要。
《办法》设立的反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。
为实现这一目标，《办法》要求保险机构应建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。同时，保险机构应当于每年一季度向金融监管总局或其派出机构报送上一年度欺诈风险管理体系有效性评价报告。
对比六年前发布的《指引》，此次《办法》新增了关于“反欺诈各方协同”的单独章节，涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。
事实上，据第一财经记者了解，近年来保险业高度重视反保险欺诈工作，不仅不少大型保险公司在内部建立了跨部门的反保险欺诈团队，并且行业也多次与公安等部门合作反欺诈行动，并建立长效的沟通机制。
4月以来，多个省市已发布了反保险欺诈的阶段性工作成果。据媒体上月中旬报道，4月至6月中旬安徽省各级金融监管部门指导行业协会和行业主体开展欺诈线索核查1655条，涉及金额0.79亿元。各保险机构主动向公安机关报案24起，监管部门向公安机关移交线索30条，涉及金额1498.36万元。
上海警方7月30日亦表示，全市公安经侦部门重点关注针对车险、意外险、健康险、雇主责任险等险种的诈骗犯罪新手法，共侦破各类保险诈骗犯罪案件30余起，全链条摧毁骗保犯罪团伙十余个，抓获犯罪嫌疑人90余名。
保险诈骗犯罪呈现这些特征
从警方已经侦破的保险诈骗类案件来看，目前保险诈骗犯罪主要呈现职业化、多样化及专业化的特征。
上海警方表示，一些不法分子互相勾连，专门骗取保险机构理赔款，表现出职业化的特点。“团伙以按次支付固定费用为诱饵，公开招揽‘工具人’，为其购买保险，然后通过虚构或夸大出险情况诈骗保险机构资金。一些保险代理中介为牟取利益，帮助原本不具备投保资格或需要支付高额保费的公司和个人顺利投保或以正常保费投保，以此获取承销佣金；之后再伙同投保人，向保险公司和被保险人分别隐瞒实际出险情况和投保情况，诈骗保险机构的理赔资金、侵占被保险人的理赔款项。”上海警方表示。
另外，在保险诈骗案件中，也出现一些不法分子采取“多保混用”的方式侵占理赔款，即向保险公司购买多种保险，但向被保险人隐瞒真实投保情况，出险后先伪造材料向保险公司申请理赔，在拿到全部理赔款后混淆概念，以其中一个险种的理赔金充当全部理赔款赔付给被保险人，然后在保险公司和被保险人不知情的情况下侵占其余理赔款。
近期上海警方侦破的一起诈骗雇主责任险理赔款案件中就出现了这种新手法。经查，犯罪嫌疑人邵某系一家钢结构加工企业负责人，自2019年起通过从事保险代理中介的犯罪嫌疑人蔡某、马某，先后在不同的保险公司为150余名员工购买了人身意外险和雇主责任险，并对保险公司隐瞒了员工同时购买上述两个险种的情况，也没有向员工说明所购买的险种和可能获赔的保险金额。后在工伤情况发生后，仅将人身意外险理赔款转给受伤员工，谎称是公司对其进行的赔偿，并在没有付出任何赔偿款的情况下，将保险公司赔偿的雇主责任险理赔款项进行了截留侵占。
日益多样化和复杂化的欺诈手段，无疑给保险行业带来了严峻的挑战。但业内人士普遍认为，保险反欺诈最好的方式还是“防患于未然”。
